ご来院の皆様へ
患者さんとの信頼関係を大切に、
安心できる医療を提供します。
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患者さま向け
- ※注意事項
- 当病院に初めて受診される方のみ記入してください。
- 太線枠内（□の部分）をもれなく記入してください。
- 記入が済み来院されましたら、保険証を添えて初診受付へ提出してください。
紹介状持参の方は、紹介状と保険証を添えて、ふれあい地域医療センター「紹介患者受付(1)又は(2)」へ提出してください。
また、8時30分まで来院された方は、初診受付箱へ入れてお待ちください。 - 次の場合は、この申込書を記入される必要がありません。直接再診受付で申し込みしてください。
- 今までに受診された診療科以外の科に受付される場合
- 診察券（カード）を紛失又はお忘れの場合
医学生向け（臨床研修医応募用）
事業者向け
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契約希望金額の105分の100に相当する金額を記載してください
