人生の最終段階における医療・ケア指針

１．基本方針

　人生の最終段階を迎える患者・家族等と医療・ケアチームが最善の医療・ケアを作り上げていくため、患者・家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者の意思と権利が尊重された医療・ケアを進めるものとする。

　指針に当たり、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を規範とし策定する。

２．人生の最終段階(終末期)の考え方

１）終末期の定義

　患者が適切な治療を受けても回復の見込みがなく、かつ、死期が間近と判定された状態の期間。

２）終末期の判断

• 主治医と院長が「行われている治療に加え、更に行うべき治療法がなく、現在の治療を継続しても病気の回復が期待できない」と判断が一致すること。
• 患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族等、医療・ケアチームが納得できること。
• 不可逆的な全脳機能不全状態。
• 悪性疾患や回復不能な疾患の末期であることが、積極的な治療の開始後に判明した場合の判断は、主治医と院長など複数の医師により客観的に判断すること。
• 患者の状態を踏まえて院長、主治医を含めた多職種で構成される医療・ケアチームにて判断する。

３．人生の最終段階における医療・ケアの在り方

１）終末期と判断した後の対応

• 主治医は患者や家族等に対して終末期であり、予後不良のため治療を受けても救命の見込みがない状態であることを説明し理解を得る。
• 患者の意思を代弁または、推測し得る者(家族等)の有無を確認の上、その家族等の意思を確認する。

２）本人または家族等が積極的な延命措置を希望した場合

• 本人の意思を確認しそれを尊重する。
• 家族等に「現時点で最良の治療を行っても救命が不可能である」旨を説明し家族等の意思を確認する。
• 引き続き積極的な対応を希望した場合はその意思に従う。

３）本人または家族等が延命措置を希望しない場合

• 本人の意思が存在し家族等が同意している場合はそれに従う。
• 本人の意思が不明な場合、家族が本人の推定意思や希望を尊重した上で、家族らの容認する範囲内で延命措置を実施しない。

４．医療・ケアチームの方針決定

１）患者の意思が確認できる場合

• 患者の状態に応じた専門的な医学的検討を経て医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。その上で本人と医療・ケアチームが本人の意思決定を基本とした医療・ケアチームの方針を決定する。
• 時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、本人の意思が変化し得るものであることを考慮し、患者との十分な話し合いを行い意思決定の支援をする。
• この過程の話し合い、意思決定については文書にまとめておく。

２）患者の意思が確認できない場合　以下の手順で医療・ケアチームの中で慎重な判断を行う

• 家族等が患者の意思を確認していた、また推定できる場合はその意思を尊重し患者へ最善の方針をとる。
• 患者の意思が確認できない場合には、家族等と十分に話し合い患者にとって最善の方針をとる。時間の経過、心身の状態の変化、医学的評価の変更等に応じて、検討の過程を繰り返し行う。
• 治療方針に際し家族等、医療・ケアチームで判断困難な場合は、倫理委員会での検討会を開催し治療方針等について検討または助言を得る。

５．医療・ケアチームの体制

　人生の最終段階における過程では、個々の死生観により死の受け入れ方が異なる事を踏まえ、患者自身または看取る家族等の思いも変化していくものであることを前提に、支援体制を整える。

１）主治医により以下の説明を行い患者や家族等が医療・ケアチームと話し合い患者の意思を汲んだ決定がなされる体制とする。

• 予測される事態の説明。
• 患者の意思を尊重した選択肢の提供。(治療、処置、食事、場所など)
• 患者の意思を確認できる者の確認をする。(家族等)
• 医療処置(蘇生処置を含む)の選択、決定。
• 医療・ケアチーム：医師・看護師・薬剤師・MSW・リハビリテーション技師・臨床検査技師・管理栄養士など多職種チームで関わる。
• 意思決定事項や検討過程を記録し患者・家族等に公開できるようにする。

２）心肺蘇生法を実施しないこと(DNAR)の説明を行い合意の得られた場合を対象とする。心肺蘇生法を実施しないことの判断は以下の3点を含む。

• 最善の治療にも関わらず病状の進行、または老衰によって死が差し迫った状態であること。
• 心停止した場合、仮に心肺蘇生をしても短期間で死を迎えると推測される状態であること。
• 患者及び家族等により、心肺蘇生法は不要という意向が出されていること。

３）看取りの場として自宅など病院以外の場所を希望するかを確認し、希望する場合は適切に対処する。

４）医師の説明

• 治療により病状の回復が見込めず、近い将来死を迎える状態であること。
• 侵襲的処置は、本人の苦痛を高めるが、利益が極めて低いこと。
• 積極的な延命治療(心肺蘇生・気管内挿管)を控えるが、苦痛や症状緩和に最大限努めること。
• 浮腫を助長しない位の少量の輸液は、症状を緩和する可能性があること。
• 医療・ケアチームで支援すること。
• 精神的な安定のために、家族等に協力を求めること。
• 患者、家族等が延命処置あるいは積極的治療を希望する場合はそれに従うこと。その際には自宅などの看取りの可能性についても説明する。

６．体制と役割

　病院長

　　・人生の最終段階における医療・ケア対応の総責任者

　主治医

　　・治療および本人、家族等への説明責任者

　　・医療・ケアチームのカンファレンス参加　

　　・死亡確認、死亡診断書等の関係書類の記載

　看護部長

　　・看取り看護、ケアにおける看護上の総責任者

　　・死生観、終末期医療、看護および看取りケアに関する職員教育の監督

　看護師長

　　・病棟での看取り看護・ケアに対する管理責任者

　　・看取り看護・ケアに関する現場教育

　　・家族等の相談窓口と対応に関する監督、指導

　看護師

　　・看取り看護・ケアに必要な多職種協働における連携を推進する。

　　・看取り期における患者の状態観察の結果に応じた医師への報告と処置の実施。

　　・患者、家族等への身体的・精神的緩和ケアと、安楽な体位の調整を行い褥瘡等のリスクを回避する。

　医療・ケアチームメンバー

　　・医師、看護師、准看護師、薬剤師、リハビリテーション技師、社会福祉士、管理栄養士などそれぞれが役割を果たす。

　　・苦渋する事例に関しては院内医療倫理委員会やまちなか病院倫理委員会を開催する。

７．心肺蘇生法を実施しないことについて

１）癌の末期、老衰、救命の可能性がない場合、患者・家族等の意思決定を受け心肺蘇生法を行わないこと(DNAR指示)を言う。

２）DNAR指示を出すために必要な条件

• DNARの指示を出すことができる医学的基準を満たしていると主治医、院長の意見が一致していること。
• 心肺蘇生法を実施しない3条件を満たしていること。

　令和２年８月１日作成