各種書類のダウンロード

患者さん用

※注意事項

  1. 当病院に初めて受診される方のみ記入してください。
  2. 太線枠内をもれなく記入してください。
  3. 来院されましたら、記入済みの診察申込書に保険証を添えて初診受付へ提出してください。
    紹介状持参の方は、紹介状と保険証を添えて、ふれあい地域医療センターの紹介患者受付(1)または(2)へ提出してください。
    また、受け付け開始時刻(8時30分)より前に来院された方は、診察申込書を「初診受付箱」に入れてお待ちください。
  4. 次の場合は、この申込書を記入される必要はありません。直接、再診受付で申し込みをしてください。
    • 今までに受診された診療科以外の科に受付される場合
    • 診察券(カード)を紛失又はお忘れの場合