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患者さま用

※注意事項

  1. 当病院に初めて受診される方のみ記入してください。
  2. 太線枠内(□の部分)をもれなく記入してください。
  3. 記入が済み来院されましたら、保険証を添えて初診受付へ提出してください。
    紹介状持参の方は、紹介状と保険証を添えて、ふれあい地域医療センター「紹介患者受付(1)又は(2)」へ提出してください。
    また、8時30分まで来院された方は、初診受付箱へ入れてお待ちください。
  4. 次の場合は、この申込書を記入される必要がありません。直接再診受付で申し込みしてください。
    • 今までに受診された診療科以外の科に受付される場合
    • 診察券(カード)を紛失又はお忘れの場合