各種書類のダウンロード

患者さん用

※注意事項

  1. 当院に初めて受診される方のみ記入してください。
  2. 太線枠内をもれなく記入してください。
  3. 来院されましたら、記入済みの診察申込書を初診受付へ提出してください。紹介状持参の方は、紹介状を添えて、ふれあい地域医療センターの紹介患者受付(1)または(2)へ提出してください。
    あわせて、マイナンバーカードによる保険情報確認または保険証の提示をお願いします。
    8時30分から受付を開始します。
  4. 次の場合には、この申込書を記入される必要はありません。直接、再診受付で申し込みをしてください。
    • 今までに受診された診療科以外の科を受診される場合
    • 診察券を紛失又はお忘れの場合