委員会の取り組み状況と対策

年月 内容 対応部署
2015.12.9 アレルギー情報の共有化　アレルギー有無について、黄色のベッドネームを導入する。 委員会
2015.11 注射施行のポイント改訂 委員会
2015.10.6 半固形栄養剤の誤注入防止取組みとして、半固形栄養剤にラベルを貼付し注意喚起する。 委員会
2015.9.3 電子カルテ　医療安全ニュース「アレルギー情報の共有化について」掲載 委員会
2015.11.11 転倒事故防止対策　離床センサー増設 委員会
2015.7.15 電子カルテ　アレルギー登録画面改修 委員会
2015.5.15 医療安全セミナーin富山「チーム力を高めよう！～患者安全とTeam STEPPS～」を開催。 委員会
2015.2 患者氏名間違い防止マニュアル改訂 委員会
2014.8.7 食物アレルギー食専用トレイ（茶色）の導入。 委員会
栄養科
2014.7 転倒事故防止対策　離床センサー増設 委員会
2014.5 外注検査結果の確実な説明のため、従来の電子カルテへのデータ入力に加え、検査結果用紙での運用も開始しました。 委員会
2013.12 麻薬の取り扱い手順を改訂する。（麻薬紛失事故を防止するため） 委員会
2013.4 血液型シールの廃止（認証システムによる認証を行っているため） 委員会
2012.8

BC-ROBOの運用改善

（専用容器を増やし、移し替えによる人間違いを防止する）

 委員会
2011.9 処置の実施漏れ防止の取り組みとして、電子カルテ内のワークシートを活用する。 委員会
2011.9 注射薬の規格間違いや危険薬による誤薬・誤投薬防止の取り組みとして、注射薬にラベルを貼付し注意喚起する。 委員会
2011.8 麻薬に関する誤薬・誤投薬防止の取り組みとして、麻薬受領伝票の改善を図る。（薬剤部保管用と病棟確認用の２部印刷とする。） 委員会
2011.6

誤薬・誤投薬防止の取り組みとして、薬品鑑別依頼書の改善を図る。

（薬剤部保管用と病棟確認用の２部印刷とする。）

 委員会
2010.2.1 院内医療安全研修第18回安全と信頼の医療安全セミナーを実施。医療安全管理者からは「医療安全１０年の取り組み」等、薬剤師からは「医薬品情報提供状況」等が報告され医療安全への取り組みについて再確認となりました。 セミナー
2010.1.14 手術時体内遺残防止対策については以前から「術後レントゲン撮影」の実施等で予防に取り組んでいますが、年月が過ぎ「風化しないよう」に小改訂と再周知に取り組みました。 手術部運営委員会 手術安全
2009.12.15 手術や内視鏡等の場合に「抗凝固剤」等の内服を一時的に休む必要があることに関して、外来段階での患者服薬情報収集を徹底するための手順の見直し等を始めました。 委員会
院内プロジェクト		 薬剤指導
薬品鑑別
2009.9.9 アレルギー情報共有徹底のための対策として「ベッドネームへの表記」を開始しました（薬剤・食物等の禁忌） 委員会
2009.8.12 食物アレルギー情報伝達・共有不足によるインシデント発生を受けて、医師・看護師・管理栄養士等による改善策を開始しました。 委員会
栄養科
2009.6.29 人間違いによる誤薬防止重点キャンペーン「５R＋１F」を展開しインシデント発生抑制に効果がありました。 委員会
2009.6.27 第９回富山県公的病院安全医療研究会において「人工呼吸器関連のリスク管理に関する取り組み」について、臨床工学技士が講演発表をしました。 委員会
院外発表
2009.6.8 医療安全に関わる委員会の名称変更をおこないました。（旧：リスクマネジメント委員会→新：医療安全管理対策委員会） 委員会
2009.5.19 血糖測定が実施されている入院患者さんに補正が必要な場合の情報共有の方法として「補正札」を活用して職員と患者さん双方で情報共有することとなりました。 委員会
2009.5.1 全国的に問題となっているサクシンとサクシゾンに関する対策として、当院電子カルテでの処方において、4文字検索化とサクシンの登録名をスキサメトニュウムへ変更しました。 薬剤部
2009.4.14 NDP危険薬（ハイリスク薬）の定義と種類に基づき当院採用薬における「ハイリスク薬リスト」を更新し周知することとなりました。 薬剤部
2009.3.10 院内医療安全研修「抗がん剤調整時の注意点」について薬剤師から講義を行いました。 委員会
薬剤部
セミナー
2009.2.25 リハビリテーションリスク研修（院内）「安全な移乗方法の再確認」を実施。患者役・介助役に交互になり、リハビリテーション技師から実技指導を受けました。安全な移乗について再確認となりました。 委員会
実技研修		 転倒転落防止
2009.2.2 院内医療安全研修「第１７回安全と信頼の医療を考えるセミナー」において医療安全管理者と医薬品安全管理責任者および看護部安全委員から講演を行いました。 セミナー
2009.1.6 転倒防止対策強化キャンペーン「そのスリッパ危険です」を展開しました。入院患者さんには、普段履き慣れたカカトのある履物で過ごしていただくようにお勧めしていくこととしました。 委員会 転倒転落防止
2008.10.30 院内医療安全研修「第１６回安全と信頼の医療を考えるセミナー」において安藤哲郎先生をお招きして「医師が行う医療メディエーションの実際」と題して講演をしていただきました。 セミナー
2008.9.10 緊急やむを得ない場合の「口頭指示確認票」の運用再確認と「半筒（ハントウ）厳禁」のルール明確化を周知しました。 委員会
2008.9.9 経鼻栄養チューブ挿入・管理マニュアルを改定して、安全確保・確認法に関して医師・看護師に周知徹底しました． 委員会
2008.7.23 経済産業省から全国的に「ベッド柵」への挟み込み事故が報告されていることへの注意喚起が発信されたことを受けて、当院での事故予防を強化するためにスペーサー（黄色バー）の導入促進と正しい使用方法についての周知・確認ラウンドを強化しました。 委員会
2008.7.14 ＡＤＬの自立した患者の入浴事故防止対策について「入浴計画表」による事前アセスメントや「浴室扉用（入浴中）表示板」などの運用統一化を実施していることについて効果が出ていることを確認しました。 委員会
2008.7.1 人工呼吸器管理に必要な「挿管チューブのカフ圧計」を人工呼吸器１台に１個の割合で配備。きめ細かな管理ができるようになりました。 委員会
プロジェクトＲ
2008.6.28 第8回富山県公的病院安全医療研究会で講演発表 （ 「小児用柵ベッドからの転落をなくそう」 ） を行いました． 委員会
2008.5.1 全医師を対象として，気管切開・カニューレ交換の安全確認に関する講習会を開催しました． セミナー
2008.4.8 人工呼吸器の加温加湿器への給水時に回路接続を戻し忘れたヒヤリ・ハット報告を受けて，自動給水式ディスポーザブルチャンバーの導入を決定しました． 委員会
2008.4.8 2008年7月からのDPC参入後の持参薬の取扱いについて協議し，これまでどおり持ち込み薬は認めない方針を継続することを確認しました． 委員会
2008.4.8 セルジンガー法による気管切開の術式・説明書・確認方法 （カニューレ交換を含む） について，再確認しました． 委員会
2008.3.11 全部署の医療安全マニュアルの見直しと改訂を指示しました．
2008.3.11 危険薬の緊急静脈注射に関して，医師-看護師で安全策をまとめました． 委員会
2008.2.18 全職員を対象に， 「裁判事例からみたリスクマネジメント」 と題して，長野展久先生に講演をしていただきました． セミナー
2008.1.8 取り違え防止のため，注射手順（マニュアル）に 「注射実施時についてもベッドサイドで看護師2名でダブルチェックを行う」 という項目を追加しました． 委員会
2007.12.26 安全な車椅子・ベッド移乗介助についての理学療法士による研修会を開催しました． セミナー
2007.12.11 医師・看護師向けに 「患者さんの移動介助する際の方法・注意点」 に関する指導講習会を開催するようリハビリ部に依頼しました． 委員会
2007.11.13 2007年4月から専任で活動している医療メディエーター （中立の立場で患者さんと病院との橋渡しをする役割を担う職員） の業務指針を改定しました． 委員会
2007.11.13 これまで行ってきた嚥下能力評価に基づく誤飲誤嚥による窒息事故防止の取り組みによる事故減少効果を検証し，実際に成果が上がっていることを確認しました． 委員会
2007.11.1 すべての退院処方に薬剤情報提供書を添付するようにしました． 薬剤部
2007.10.9 間違えやすい用法記入法を改善しました （週１回内服する薬剤について 「･･日分」 という表記を変更しました）． 委員会
2007.9.11 病棟で患者さんにお薬を渡す際に，看護師も内容を確認する旨，徹底するよう関係者に指示・徹底しました． 委員会
2007.8.14 以下の事故防止マニュアルを追加・改定しました．
①グリセリン浣腸申し合わせ事項，②経鼻栄養チューブ挿入の安全確保申し合わせ事項，③注射手順：１患者１トレイ運用規則，④注射手順：注射ダブルチェックの徹底とその証明		 委員会（MSM）
2007.8.14 多忙のため監査確認ミスの起こりやすい時間外救急時の薬剤師の日当直体制を見直しました． 委員会
2007.7.10 経鼻栄養チューブ挿入の安定確保・確認法に関して医師・看護師に周知徹底しました． 委員会
2007.6.26 特定の人工呼吸器 （バード8400） の酸素濃度ダイヤルに意図せず触れてしまうことによって酸素流量が変わってしまう可能性について検討しました． 検討会
2007.6.12 採血などでおこった神経障害について，①診察医から他科受診を早めに勧める，②他科紹介の必要な神経障害症例の紹介先を麻酔科医師に窓口を１本化することとしました．また，患者さん向けのポスターを作成しました． 委員会
2007.5.28 気管カニューレ交換時の事故を受けて，気管カニューレ挿入・交換時の注意事項についての注意喚起を作成し，全職員に配布しました．また，同案を危険防止マニュアルに追加しました． 委員会
2007.5.28 外来での「簡易式妊娠反応キット」による妊娠見逃しインシデントを受けて，各科でバラバラだった妊娠確認方法を，検査室でのＨＣＧ定量検査に原則統一しました． 委員会
2007.5.18 採血・注射に際しての神経損傷に関する院内講習会を麻酔科専門医に行ってもらいました． 委員会
2007.5.8 他施設でのベッド柵間への首挟まり事故を受けて，全病棟を調査・確認の上，ベッド柵を並べて使用する場合の「黄色安全バー」設置を義務づけしました（転倒転落事故防止マニュアルを改訂）． 委員会
2007.5.8 浣腸の際の事故防止のための申し合わせ事項（チェックポイント）を作成しました． 委員会
2007.5.8 混みあっている救急センターからのＣＴ検査依頼に際して，極めて重症で緊急最優先を要する患者さんの検査が遅滞なく行われるように関係職員が集まって協議し，合意に達しました． 委員会
2007.4.27 富山県厚生部医務課の守田万寿夫先生より，全職員を対象として，医療制度改革時代における病院医療安全への取り組みと題する講演をしていただきました（第14回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」）． セミナー
2007.4.20 医療安全マニュアルのポケット携帯版を作成し，全職員に配布しました． 委員会
2007.4.1 医療職と兼務しない専任の医療安全管理者が採用されました．また，医療全般の種々の話し合いの場で，患者さん側と医療者側の間で中立的立場で橋渡し的役割を担う専任のメディエーターも誕生しました．
2007.3.5 当院ジェネラルリスクマネージャから全職員向けに１年間のインシデントレポートの報告講演を行ってもらいました（第13回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」）． セミナー
2007.2.15 医療事故等公表基準を発表しました．
2007.2.13 医師による時間外の指示出しに際して，指示が確実に看護師に伝わるように，時間外指示出しに際してのルールを作成しました．
2007.1.9 全国的に投与量間違いによる事故が報告されているインスリン注射について，その濃度と１バイアルが10mlで1000単位であることの周知徹底を院内に通告しました． 委員会
2006.12.12 他院での事故報道（抗血小板薬・抗凝固薬投与中の穿刺検査後の出血）をきっかけとして，すべての抗血小板薬・抗凝固薬のリストを全部署に配布し，観血的検査や手術前のチェック体制を見直し，周知徹底を図りました． 委員会
2006.11.14 麻酔器回路の誤接続事例の報告を受け，配管を誤接続できない形状のものと交換しました． 委員会
2006.11.14 当院における医療事故等公表基準の原案を作成しました．医療安全委員会での討議を経て，市長の承認を受けた後，正式に発表されます． 委員会
2006.10.27 新田塚医療福祉センターの林里都子先生をお招きして，総合病院における医療メディエーションの実践と題した講演をしていただきました（第12回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」）． セミナー
2006.10.1 ヒヤリ・ハットメモを改訂したインシデントレポートの提出先を一本化し，職員が報告したヒヤリ・ハット体験のすべてを，その日のうちにジェネラルリスクマネージャがチェックする体制としました． 委員会
2006.8.30 他院での人工呼吸器事故を教訓として，院内すべての部署を見回った上で，マニュアルおよびチェックリスト活用の徹底を行いました 委員会
2006.6.10 第6回富山県公的病院安全医療研究会で講演発表（「誤嚥・窒息防止の試み」）を行いました． 委員会
2006.4.15 入院中の誤嚥・窒息事故防止のため，入院時のチェック・確認テスト・食事指示に関するマニュアルを作成しました．訓練食メニューに「ムース食」が加わりました．また，救急部で「誤嚥による気道閉塞時の救急対処法」に関する実地講習会を開催してもらいました． 委員会
2006.3.16 電子カルテ上で病理組織報告書の見落としをなくすためのチェックボックス，未チェック報告書検索の運用法を定めました． 委員会
2006.2.10 全職員を対象とした第11回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」を開催し，今年度の医療安全研修に参加した看護師さんから伝達講習講演をしてもらいました． セミナー
2005.11.8 持ち込み薬の二重監査を休日・時間外にも徹底するように薬剤部に申し入れをしました． 委員会
2005.9.16 全職員を対象に，「いま，医薬品に求められる情報」と題して，福井大学の政田幹夫先生に講演をしていただきました． セミナー
2005.9.13 ワックスがけ清掃中に転倒事故が起こらないよう安全管理を徹底するように委託業者に申し入れをしました． 委員会
2005.7.7 放射線科レポートの見落としをなくすためのマニュアルを作成しました． 委員会
2005.6.14 院内のバッテリー非搭載のレスピレータの所在を調べ，停電時の対応を確認しました． 委員会
2005.6.6 病理組織報告書の見落としをなくすための手順を定め，マニュアル化しました． 委員会
2005.6.6 手術部位確認マニュアルを改訂し，手術前日のマーキングを必須としました． 委員会
2005.6.4 第5回富山県公的病院安全医療研究会で2題の講演発表（「確実な内服管理を行うための取り組み」，「ヒヤリ・ハット検討会の１年間の活動報告」）を行いました． 委員会
2005.5.8 経口糖尿病治療薬による低血糖に関する注意点を全部署に案内しました． 委員会
2005.2.18 全職員を対象に，「ヒューマンエラーと医療事故」と題して，看護師の大茂朋栄さんに講演をしていただきました． セミナー
2005.1.30 アレルギーによるショックの予知に有用性がないと結論された抗生剤の皮内反応を原則廃止し，十分な問診と経過観察およびショックに陥ったときの治療体制を重視する対処法に変更することになりました.．局所麻酔剤についても同様の扱いとなります． 委員会
2004.12.13 行動制限（身体拘束）に関する説明書・同意書およびマニュアルを作成し，その運用を開始しました． 委員会
2004.10.12 誤ったルートからの注射による事故を防止するため，院内統一のカラー注射器使用区分表の運用を開始しました． 委員会
2004.9.27 細菌検査室内でのパラチフス感染事故を検証し、再発予防対策を立てました． 検討会
2004.9.14 中心静脈カテーテル挿入（CVC）後には、当日中にレントゲン写真撮影が義務づけられることになりました． 委員会
2004.8.23 注射取り違え事故防止に関する検討を行いました． 検討会
2004.8.10 医療事故防止マニュアル（平成13年作成）の見直し・改訂を全部署に依頼しました． 委員会
2004.8.10 ヒヤリ・ハット事例収集事業への参加に伴い，報告用フォーマットに対応したソフト購入を企画経営会議に諮ることを決定しました． 委員会
2004.8.10 中心静脈カテーテル挿入（CVC）に関する指針を作成しました． 委員会，麻酔科
2004.7.27 処方オーダー入力の問題（「一般に行われているが保険上認められていない処方」および「水薬の希釈」）について検討しました． 検討会
2004.7.14 プロジェクトRメンバーを対象として，松永千春氏による「人工呼吸器関連肺炎（VAP）の管理と対処法」と題する講演・勉強会を行っていただきました． セミナー プロジェクトR
2004.7.13 院内の医療用ガスボンベの誤接続防止対策を見直し，院内の管理教育体制の整備を医療ガス安全対策委員会に提言しました． 委員会
2004.7.5 谷英雄氏による「肺血栓塞栓症予防における弾性ストッキングの役割について」と題する全職員向けの講演会を開催しました． セミナー 術後肺塞栓予防
2004.6.28 抑制帯使用中の転落事例について，検討しました．また，行動制限（抑制・拘束）に関する説明書およびマニュアル作成に着手することを決定しました． 検討会 転倒転落防止
2004.6.14 全職員を対象に，「医療過誤の対策と情報セキュリティ」と題して，弁護士の森山満先生に講演をしていただきました． 委員会 セミナー
2004.6.8 医療用ガスボンベの統一・誤接続防止に関する現状調査を開始しました． 委員会
2004.6.8 中心静脈カテーテル挿入（CVC）はすべて麻酔科依頼の上，手術室で行うという原則を確認し，CVCに関する教育・指導・認定を行うインストラクターを置くことを決定しました． 委員会
2004.6.8 厚生労働省によるヒヤリ・ハット事例収集事業への参加を決定しました． 委員会
2004.6.8 医療事故の全国的発生頻度に関する研究（厚生労働科学研究）への協力を承認しました． 委員会
2004.5.24 輸液ポンプとシリンジポンプ併用中の流量・輸液量の取り違え事例の検討を行い，再発予防対策をたてました． 検討会
2004.5.11 全国的に事故報告が相次いでいる放射線過剰照射の問題について，当院での対策を見直し，事故防止のための管理体制をマニュアル化しました． 委員会
2004.5.11 救急センターに受診するすべての患者さん用の問診表（受診理由・アレルギー歴・妊娠など）を作成しました． 委員会
2004.4.1 肺血栓塞栓症予防マニュアルに基づいた肺血栓塞栓予防管理を開始しました． 委員会
2004.3.18 「手術部位確認マニュアル」による確認を，院内のすべての部署でスタートしました． 委員会
2004.3.10 中心静脈（CV）穿刺は原則として麻酔科に依頼し，手術場でレントゲン透視下で行うこととしました．術後のレントゲン撮影などを含めたマニュアルと，CV穿刺の教育プログラム作りも麻酔科に依頼しました． 委員会
2004.3.10 胸部血管外科および麻酔科に作成を依頼していた「肺血栓塞栓症予防マニュアル」を承認しました． 委員会
2004.3.5 給食への異物 （虫・頭髪） 混入防止対策について，栄養科で実地検証しました． 検討会
2004.2.25 1月26日のハット・ヒヤリ検討会での討議内容を受けて，手術部位誤認防止のための「手術部位確認マニュアル」を作成しました． 委員会
2004.2.20 全国的に誤注射による死亡事故が報道されることの多いガラス製バイアル型のトロンビン製剤について，注射薬と間違う可能性の低いジャバラ式ソフトボトル製剤への剤形変更を，医薬品選定委員会へ提言し，承認されました． 委員会 誤注射防止
2004.2.16 これまで診療科および各病棟でまちまちだった「血糖値に応じた速効型インスリン投与法（スライディングスケール）」の統一基準を作成しました． 委員会
2004.2.2 全国的に誤投薬による事故が問題となっているタキソール-タキソテールに関して，オーダー画面，注射処方箋上のタキソテールの表示を成分名のドセタキシルに変更することを決定しました．薬局からのタキソテール払い出しに際しては，外箱・バイアル用に「ドセタキシル注」のシールが添付されます． 委員会 誤投薬防止
2004.1.26 手術申し込みの際の左右の間違いをなくすため，確認法を検討しました．手書きによる漢字表記は間違いやすいため，今後はＲ-Ｌ表記とします． 検討会
2004.1.14 全職員を対象とした第7回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」を開催し，廣澤，池原，稲生の各先生方にご講演いただきました． セミナー
2004.1.13 全国的に誤処方による事故の報告が目立つアマリール-アルマールに関して，アルマールの採用中止を医薬品選定委員会に提案することを決定しました． 委員会 誤投薬防止
2004.1.13 間違いやすい医薬品の採用状況の確認と間違い予防のために講じている方策の再確認を行いました．これについては，第７回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」で発表されます． 委員会 誤投薬防止
2004.1.8 全国的に急速静注事故の報告が目立つＫＣＬ注，アスパラＫ注を廃止し，専用の針を付けないと静注することができないメディジェクトKを採用しました． 委員会
2003.12.24 全国的に急速静注事故の報告が目立つ10％キシロカイン注10mlの病棟・外来在庫をなくすことにしました．点滴用にはオリベスK1％200mlを採用しました．1％以上の濃度が必要な場合はオーダー入力のみでなく，手書き臨時注射箋が必要で，払い出しも生理食塩水とのセットのみとなります． 委員会
2003.12.15 入院カルテ・外来カルテ共通の「薬剤過敏テスト指示表」を作成し，運用を開始しました． 委員会
2003.12.1 3階病棟で輸液ポンプ取り扱いに関するハット・ヒヤリ体験に基づく検討を行いました． 検討会
2003.11.11 病棟毎にまちまちだった簡易型血糖測定器のグルテストＲへの統一を承認しました． 委員会
2003.11.4 すべての入院患者さんに本人確認のためのリストバンドの装着をお願いすることを開始しました． 委員会 患者誤認防止
2003.10.27 検査科で， 1) 分離血清取り違えおよび2) 生検材料取り違えに関する検討を行いました． 検討会 患者誤認防止
2003.9.29 救急外来で頭部ＣＴの袋と中のフィルムの名前が違っていた事故に関しての検討を行いました． 検討会 患者誤認防止
2003.9.22 内服薬誤投薬防止のため， 1) 内服薬はベッドサイドに置き，専用ボックスに入れる． 2) 準備は実際に渡す人が行い，ダブルチェックする． 3) 院内処方・一包化を原則とする． 4) 薬剤師による指導を極力増やすという原則を取り決めました． 緊急委員会 誤投薬防止
2003.9.22 入院患者さんの持ち込み内服薬は原則として使用しないことが決定されました． 緊急委員会 誤投薬防止
2003.8.12 患者誤認防止のため，外来患者さんの確認方法を院内で統一しました．患者さんに氏名と生年月日を名乗っていただくことが原則となります． 委員会 患者誤認防止
2003.8.12 アレルギー皮内テストの結果が分かりにくいとの意見を受け，表示箇所をカルテ指示書の初めに統一することを決定しました． 委員会
2003.8.12 医師のための外来診察前の手順マニュアルを作成しました． 委員会 患者誤認防止
2003.7.30 転倒転落防止に関する検討を，外科系病棟を中心に多業種の職員が集まって行いました． 検討会 転倒転落防止
2003.7.8 転倒転落防止のためのアセスメント評価とベッドサイド表示を始めました． 委員会 転倒転落防止
2003.6.25 中央放射線部との共催で，後藤眞一氏による「造影検査におけるリスクマネージメント」と題する全職員向けの講演会を開催しました（第6回「安全と信頼の医療を考えるセミナー」） セミナー
2003.6.23 人工呼吸器安全対策研修会（初級編）を，富加見美智子講師（フジ・アールシーKK教育担当）を招いて行いました． 委員会 プロジェクトR
2003.6.23 誤注射防止に関する検討を，各科外来を中心に多業種の職員が集まって行いました． 検討会
2003.5.26 指示および指示受けに関するミス防止のための検討を，内科系病棟を中心に多業種の職員が集まって行いました． 検討会
2003.5.13 医師・看護師向けに，人工呼吸器の不調時の対処法マニュアルを配付しました． 委員会 プロジェクトR
2003.5.13 外来での注射取り違え事故が発生したのを受け，時事部会を中心とした職員で各科外来での注射薬の確認法を再確認し，事故を二度と繰り返さないよう再度，注意を促しました．6月のハット・ヒヤリ検討会で討議予定です． 委員会
2003.5.13 今秋予定されているインスリン注射の変更（ノボレットからフレックスペンへ）について，講習会・実地訓練を内科専門医と薬剤科の協力のもとで行う準備を開始しました． 委員会
2003.5.13 術後体内遺残防止のためのＸ線撮影を省略したいとの申請のあった手術の検討を行いました． 委員会
2003.4.28 錠剤分包機への充填ミスによる誤処方を起こしそうになったというハット・ヒヤリメモ報告を受けて，多業種の職員が集まって対策を検討しました 検討会
2003.4.8 術後体内遺残防止のためのＸ線撮影を省略したいとの申請のあった手術の検討を行いました． 委員会
2003.4.1 インスリン40単位製剤の発売中止による100単位製剤への切り替えに際し，患者さんへの個別連絡，職員への通達（パンフレットおよび院内LAN）を行いました． 委員会，薬剤部，E7病棟
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